Voornaam
en naam*
|
bv: Piet JANSEN
|
Adres*
|
bv: Generaalsplantsoen 38
|
Postcode
en woonplaats*
|
bv: 5523 AP Appingendam
|
Land*
|
(kiezen uit de
lijst)
|
Telefoon*
|
bv: +31 402 874 321 of +32 21 456 789
|
Fax
|
bv: +31 402 874 322 of +32 21 456 780
|
Beroep,
titel(s) et functie(s)*
|
bv: Delfts Ingenieur (1957), Nationaal
Kampioen Klompendansen (Volendam 1972), burgemeester van
Rotterdam en voorzitter van de actiegroep voor links
verkeer . . .
|
Leeftijd*
|
--jaar
|
E-mail*
|
bv: info@rijlinks.org
|
Message
:
(* = zeker
invullen)
|
bv: ik ben drietalig: nederlands, frans en engels en
spreek wat duits
|