Aanmeldingsformulier

Om lid te worden van de Actiegroep Optimisme, moet je dit formulier INVULLEN, PRINTEN en ONDERTEKENEN en per post, fax of e-mail sturen aan:

Actiegroep Optimisme,
55 rue Victor Hugo, 78800 Houilles, Frankrijk
Telefoon: +33 1 30 86 00 33 - Fax: +33 9 55 29 00 22 ; E-mail: info@optimi.org

Achternaam* :

Vornaam* :

Adres* :

Postcode* :

Woonplaats* :

Land* :

E-mail* :

Telefoon :

Fax :

Beroep :

Age :

jaar

(*) Required zone 

LIDMAATSCHAP: ik verzoek jullie om, voor een jaar, lid te worden van de Actiegroep Optimisme als:

Optimist Onderschrijver: "Ik onderschrijf jullie doelstelling" (gratis, aanmelding per fax toesturen)
 Optimist Symphatiserend: 25 Euros (of 25 US $)
Optimist Actief: 50 Euros (of 50 US $)
Optimist- Donateur: 100 Euros (of 100 US $).

Mijn aanmelding gaat vandaag in, onder voorbehoud van de inwilliging door het direktiecomité van de Actiegroep.

Ik ga accoord met het correspondentschap in mijn regio:
Extra dotatie aan de Actiegroep Optimisme: Euros (of US $)

TOTAAL: Euros (of US $)
betaald per: creditcard bankoverschrijving cheque
betaalbaar aan: Actiegroep Optimisme

 

Datum:    Handtekening:

 

 

_____________________________________________________________________________

To pay by credit card, note the amount of your payment, and click on the small icon just below :

 

Beveiligde betalingen per creditcard: 1/ ga naar: www.paypal.com, om je betaling te regelen. Volg de instructies die PAYPAL je geeft, open een PAYPAL rekening en wijs info@optimi.org aan als begunstigde (het hele proces duurt minder dan twee minuten). Het bedrag van je contributie wordt van je creditcard afgeschreven en de ACTIEGROEP OPTIMISME ontvant een e-mail van PAYPAL die de ontvangst van je betaling bevestigt. 2/ fax dit ingevulde aanmeldingsformulier naar: 09 55 29 00 22 of stuur het per e-mail (PDF format) naar: info@optimi.org

Betaling per bankoverschrijving: stuur een e-mail naar: info@optimi.org en vraag instructies over het betalen van je contributie per bankoverschrijving. Je krijgt dan instructies per e-mail.

Betaling per cheque: Stuur je aanmeldingsformulier voor de Actiegroep Optimisme per post, samen met een betaling per cheque betaalbaar op een bank in Frankrijk. Als je bank niet in Frankrijk is, zal de cheque door je bank moeten worden gemaakt. Eurocheques worden niet aanvaard.