Het Erecomité van de Optimisten

Om lid te worden van het ERECOMITÉ:

moet je dit formulier invullen en vervolgens op "bekrachtigen" klikken.
Of printen, ondertekenen en per post of per fax sturen naar:

ACTIEGROEP OPTIMISME, 55 rue Victor Hugo, 78800 Houilles, Frankrijk
Fax: + 33 1 30 86 00 10 - E-mail: [email protected]

Voornaam en naam*

bv: Piet JANSEN

Adres*


bv: Generaalsplantsoen 38

Postcode en woonplaats*

bv: 5523 AP Appingendam

Land*

(kiezen uit de lijst)

Telefoon*

bv: +31 402 874 321 of +32 21 456 789

Fax

bv: +31 402 874 322 of +32 21 456 780

Beroep,
titel(s) et functie(s)*

bv: Delfts Ingenieur (1957), Nationaal Kampioen Klompendansen (Volendam 1972), burgemeester van Rotterdam en voorzitter van de actiegroep voor links verkeer . . .

Leeftijd*

--jaar

E-mail*

bv: [email protected]

Message :

 

 

(* = zeker invullen)


bv: ik ben drietalig: nederlands, frans en engels en spreek wat duits

Ik beschouw de doelstellingen van de ACTIEGROEP OPTIMISME als respectabel en aanvaard het lidmaatschap van het Erecomité in afwachting van de beslissing van het Direktiecomité